「傷病手当金とはどんな制度？」
「傷病手当金の申請書の書き方は？」
このような疑問をもつ方もいるでしょう。
傷病手当金は、業務外の病気やけがで働けなくなった会社員や公務員が利用できる制度です。利用する機会がない方には、なじみのない制度かもしれません。万が一の事態に備え、制度内容を押さえておきましょう。
この記事では、傷病手当金とはどのような制度なのかわかりやすく解説します。支給条件や給付額のほか、知っておくと役立つポイントも紹介します。傷病手当金について知りたい方はぜひ参考にしてください。
傷病手当金とは
傷病手当金とは、業務外の病気やけがで休職し、給与を受け取れない場合に支給される給付金です。本人や家族の生活を経済的にサポートするために作られました。
傷病手当金は、勤務先で加入している健康保険組合や共済組合に申請します。申請書を提出し審査を通過すれば給付が受けられます。休職で自動的に給付されるわけではない点に気をつけましょう。
「傷病手当金をもらわない方がいいのでは？」と考える方がいるかもしれません。しかし、病気やけがで働けなくても、光熱費や家賃など定期的な支払いがあるでしょう。経済的な不安を減らし療養に専念できる環境を作るため、傷病手当金の利用をおすすめします。
傷病手当金でお困りの方へ当院では傷病手当金の申請、受給などの知見のあるスタッフが在籍しております。お困りの方はお気軽にご相談ください。本日の受診も受付中です。
→心療内科・精神科 よりそいメンタルクリニック
※内容によっては行政の窓口をご紹介させていただく場合もございます。
傷病手当金をもらえないケースとは
国民健康保険に加入している自営業やフリーランスの人は、基本的に傷病手当金の対象外です。傷病手当金の主な支給対象は、勤務先の健康保険制度に加入している人です。
傷病手当金は、協会けんぽや各種共済など雇用されている人が加入する健康保険から支給されます。国民健康保険では傷病手当金の支給は任意となっており、実施していない自治体がほとんどでした。
特例として、新型コロナウイルス感染症で働けない期間があった方に傷病手当金を給付した自治体があります。個人事業主を支給対象とした自治体もあったため、状況によっては自営業やフリーランスでも傷病手当金をもらえるケースがあると言えるでしょう。
傷病手当金の支給条件は4つ
傷病手当金の給付を受けられるのは、支給条件を満たす場合です。ここでは、傷病手当金の支給条件について具体的に解説します。
1. 業務外の病気やけがで療養している
傷病手当金は、業務外の病気やけがで療養している場合に支給されます。仕事中や通勤途中に起きた病気やけがは労災になるのが原則です。労災にあたるか分からない場合は、労働基準監督署に相談してみましょう。
2. 病気やけがのため働けない状態である
傷病手当金は、病気やけがのため今までおこなっていた仕事ができない状態であることが条件です。本当に仕事ができない状態かは、医師の意見書や業務内容を見て判断します。加入している公的医療制度に申請し、認められれば傷病手当金が支給されます。
3. 病気やけがで4日以上仕事に就けなかった
病気やけがで4日以上仕事ができない状態であったことも、傷病手当金の条件です。連続する3日間の休みを待期期間といい、4日目の休職から支給対象となります。待期期間があるのは、仮病による不正受給を予防するためです。
3日間の連続した休みがあれば「待期期間の完成」と見なされ、傷病手当金の条件を満たします。病気やけがで3日間連続して休んだあと1日出勤しても、その後同じ病気やけがで休めば傷病手当金が受けられます。
4. 休職中の給与の支払いがないこと
休職中の給与の支払いがないことも、傷病手当金の支給条件です。傷病手当金は病気やけがのため、事業主から十分な給与がもらえない場合に受けられます。
休職中に有給休暇を使った場合や一部の給与が支払われている場合、傷病手当金が減額されます。たとえば、休業中に引き継ぎで1日勤務して給与の支払いがあった場合、その日の傷病手当金は支給されません。
傷病手当金の支給期間
傷病手当金の支給期間は通算して1年6カ月までです。3日間連続で休み、待期期間が完成したあと、休職4日目以降から受け取れます。
たとえば、休業後に一旦職場復帰して、再び同じ病気やけがで休業したとします。出勤した期間は除き、通算で1年6カ月まで傷病手当金が受け取れる計算です。
傷病手当金の支給額の計算方法
傷病手当金は1日単位で支給されます。支給額の主な計算式は以下の通りです。
◆傷病手当金の一日あたりの金額
【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷ 30日 × (2/3)
入社後1年未満など、被保険者期間が1年に満たない場合は標準報酬月額の平均ではなく次のいずれか低い額で計算します。
- 当該被保険者の被保険者期間における標準報酬月額の平均額
- 当該被保険者の属する保険者の全被保険者の標準報酬月額の平均額
なお、国共済・地共済、私学共済では算出方法が異なるため注意しましょう。
傷病手当金の申請書類について
傷病手当金を受け取るには、申請書類を作成し加入する健康保険組合に提出します。書類に不備があると給付が遅くなる可能性もあるため注意しましょう。ここでは、傷病手当金の申請書類について具体的に解説します。
申請書の準備方法
傷病手当金の申請書は会社経由で入手できます。加入している健康保険組合や共済により、公式サイトからダウンロードできる場合もあります。自分に合った書類の入手方法で準備してください。
申請書の記載内容
傷病手当金の申請書は、本人、事業主、医師が記載します。医師の意見書は、治療を受けている病院に依頼してください。それぞれの記載内容は以下の通りです。
| 本人が記載する内容 |
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| 事業主が記載する内容 |
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| 医師が記載する内容 |
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添付書類が必要なケース
傷病手当金には添付書類が必要なケースがあります。以下の条件に該当する場合は、それぞれの添付書類を用意しましょう。
| 支給開始日以前の12カ月以内で事業所に変更があった方や定年雇用等で被保険者証の番号に変更があった（休職する前の1年以内に転職や定年後再雇用などにより健康保険証が変わった） | 以前の事業所の名称、所在地及び事業所に使用されていた期間がわかる書類
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| 障害厚生年金の給付を受けている | 年金給付額等がわかる以下の書類 （マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合）
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| 障害手当金の給付を受けている |
（マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合） |
| 老齢退職年金の給付を受けている | 年金給付額等がわかる以下の書類 （マイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合）
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| 労災保険から休業補償給付を受けている | 休業補償給付支給決定通知書のコピー |
| 傷病の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等）によるものである場合 | 第三者行為による傷病届 |
| 被保険者が亡くなり、相続人が請求する場合 | 被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等 |
傷病手当金の申請から支給までの流れ
スムーズに給付を受けるため、傷病手当金の申請から支給までの流れを覚えておきましょう。支給までの一般的な流れは以下の通りです。
- 会社に病気やけがによる休職を報告する
- 待期期間を過ぎたら傷病手当金の申請について会社に相談する
- 必要な書類を準備する（本人記入分、医師記入分の依頼など）
- 書類を提出する
- 傷病手当金が支給される
業務外の病気やけがにより3日間連続で休み、療養のためさらに休職する必要があるとわかったら、傷病手当金の申請について会社に相談しましょう。
傷病手当金の申請書類には、事業主や担当医師が記入する部分もあります。添付書類が必要な場合は忘れずに用意しましょう。
傷病手当金の書類は会社経由で申請する場合と、自分で郵送して申請する場合があります。支給の時期は加入する健康保険組合や共済組合により違いますが、申請書の受付から2週間〜1カ月程度かかるのが一般的です。
傷病手当金で知っておくべき5つのポイント
ここでは、傷病手当金で知っておくと役立つポイントを具体的に解説します。
1. 医師の意見書には費用がかかる
傷病手当金申請で必要な医師の意見書は費用がかかります。保険適用になるため、3割負担の場合は300円です。ただし、診断書を作成してもらうためには診察を受ける必要があるため、実際に支払う金額には診察料が加わります。
2. 傷病手当金の支給額が減額・停止されるケースがある
傷病手当金の支給額が減額になったり、停止したりするケースがある点に注意しましょう。主なケースは以下の通りです。
- 給与の支払いがあった場合
- 障害厚生年金または障害手当金を受けている場合
- 老齢退職年金を受けている場合
- 労災保険から休業補償給付を受けていた（受けている）場合
- 出産手当金を同時に受けられるとき
3. 退職後に継続してもらえるケースもある
傷病手当金を受給中に退職した場合、退職後も継続してもらえるケースがあります。退職後も傷病手当金を継続してもらえる条件は以下の通りです。
- 被保険者の資格を喪失した日の前日までに一年以上被保険者であったこと
- 資格喪失時において、傷病手当金の支給を受けていること
- 継続して受給していること
最も注意しなければならないのは、退職直前に出勤すると継続してもらえないことです。退職日を含めた退職前4日間に出勤しておらず、医師が退職日に労務不能であると認めていないと条件が満たされないため、傷病手当がもらえません。引き継ぎや残務処理で出勤する場合は、あらかじめ会社に相談しておきましょう。
4. 申請には期限がある
傷病手当金は、病気やけがで働けなくなった日ごとに、その翌日から2年経過で時効です。健康保険法により保険給付を受ける権利は2年で時効になると定められているためです。
たとえば11月1日から11月30日まで休職した場合、2年後の11月1日までに申請すれば休職期間分の傷病給付金が受け取れます。期限に間に合うよう早めに申請しましょう。
5. 長期休業の場合は1カ月ごとの申請がおすすめ
病気やけがで長期休業する場合、傷病手当金は1カ月ごとの申請がおすすめです。
協会けんぽでも、給与の支払い有無について事業主の証明が必要になるため、1カ月単位での申請を勧めています。受け取る側の家計も安定するのでメリットがあります。
ただし、申請のたびに本人、事業主、医師の書類が必要となります。医師の意見書も1カ月単位で依頼しなければなりません。通院の負担を減らすよう、アクセス良好な病院を選ぶとよいでしょう。
傷病手当金についてのよくある疑問
傷病手当金について解説してきましたが、ほかの疑問を持つ方もいるでしょう。ここでは、傷病手当金についてよくある疑問にお答えします。
短期間の休職でも申請できるの？
傷病手当金は、感染症で働けなかった場合など短期間の休職でも申請できます。全国健康保険協会によると、2022年10月時点でのコロナ感染症での傷病手当金受給者件数は151,263 件でした。全件数311,099件の半数を占めることから、短期間の休職でも多くの人が傷病手当金を申請していることがわかります。
退職したあとでも申請できるの？
在職中に傷病手当金を受け取っていない場合、退職後に申請しても差し支えありません。ただし、休業中の給与などの証明は当時の事業主に記入してもらうため、書類をそろえるのに時間や手間がかかるかもしれません。在職中に手続きをしたほうがスムーズでしょう。
傷病手当金の受給中に副業してもいいの？
傷病手当金を受けている期間に副業すると、傷病手当金が支給停止になる可能性があります。傷病手当金の支給は、病気やけがで働けない状態であることが条件です。会社以外で仕事をした場合、労務不能とは言い切れないため、傷病手当金がもらえなくなるかもしれません。
副業が会社との契約違反になる可能性や病気やけがの回復に影響する恐れもあるため、休業中は療養に徹しましょう。
傷病手当金と失業保険は同時に受給できるの？
傷病手当金と失業保険は同時に受給できません。失業保険はいつでも就職できる能力があることが受給条件です。そのため、療養中で働けない人は失業保険の対象外です。
傷病手当金について知りスムーズに申請しよう
傷病手当金は、会社員や公務員が業務外の病気やけがで働けなくなったときの経済面をサポートする制度です。給付を受けるには加入している健康保険組合や共済組合へ申請書を提出する必要があります。
長期間の休職で傷病手当金を利用するなら、1カ月単位での申請を推奨します。申請のたびに医師の意見書が必要となるため、交通アクセスが良く通いやすい病院を選びましょう。
こころの病気で傷病手当金の申請を考えているなら、新宿駅から徒歩3分「新宿よりそいメンタルクリニック」がおすすめです。傷病手当金に知見のあるスタッフが在籍しており、わからない点を相談できます。
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※内容によっては行政の窓口をご紹介させていただく場合もございます。
参考サイト
・全国健康保険協会｜傷病手当金
・e-GOV｜国家公務員共済組合法
・全国健康保険協会｜健康保険傷病手当金支給申請書記入の手引き
・厚生労働省保険局｜傷病手当金について
・出雲市ホームページ｜国民健康保険及び後期高齢者医療における傷病手当金の支給について
・厚生労働省｜新型コロナウイルス感染症の影響を受ける働く皆さまへ
・全国健康保険協会｜傷病手当金
・全国土木建築国民健康保険組合｜傷病手当金に「待期」を設けているのはなぜですか？また、待期は3日間連続する必要があるのでしょうか？
・全国健康保険協会｜健康保険傷病手当金支給申請書
・e-GOV｜健康保険法
・全国健康保険協会 栃木支部 業務グループ｜健康保険給付の申請期限について
・全国健康保険協会｜全国健康保険協会管掌健康保険 現金給付受給者状況調査報告
・ハローワークインターネットサービス｜よくあるご質問（雇用保険について）
