傷病手当金は、病気やケガで働けない間の生活を支える大切な制度ですが、申請しても必ず受け取れるわけではありません。ここでは、傷病手当金が「もらえないケース」とその理由を詳しく解説し、申請前に知っておくべきポイントをまとめます。
傷病手当金がもらえないケース｜支給されない主な理由と条件
傷病手当金は、健康保険の被保険者が、業務外の病気やケガのために会社を休み、給与が支払われない場合に、生活を保障するために支給されるものです。支給を受けるためには、原則として以下の4つの条件をすべて満たす必要があります。
- 業務外の事由による病気やケガであること
- 労務不能であること
- 連続した3日間の待期期間が完了していること
- 給与の支払いがないこと
これらの条件のうち、一つでも満たされない場合は、傷病手当金が支給されない「もらえないケース」に該当します。
傷病手当金がもらえないケース一覧
傷病手当金が支給されない具体的なケースは、上記の4つの条件が満たされない場合に生じます。ここでは、代表的な「もらえないケース」とその理由を解説します。
1. 業務上の病気やケガの場合
傷病手当金は、「業務外の事由」による病気やケガにのみ適用されます。仕事中や通勤中に発生した病気やケガ（業務災害・通勤災害）は、労働災害保険（労災保険）の対象となり、傷病手当金の対象外です。
労災保険からは、治療費や休業補償などが支給されます。傷病手当金と労災保険は、同じ事由で重複して給付を受けることはできません。
2. 労務不能と判断されない場合
傷病手当金が支給されるためには、病気やケガのために「労務不能である」と判断される必要があります。これは、医師の意見に基づき、仕事に就くことができない状態を指します。
たとえ本人が「仕事に行けない」と感じていても、医師が「軽作業なら可能」「短時間なら働ける」などと判断した場合、労務不能とは認められず、傷病手当金が「もらえないケース」となる可能性があります。
労務不能の判断基準
労務不能の判断は、病名だけでなく、以下の要素を総合的に考慮して行われます。
- 病状の程度：具体的な症状や体調不良の度合い。
- 仕事内容：担当している業務の種類、その業務に必要な身体的・精神的負担。
- 会社の環境：職務内容の変更可能性、復職支援の有無など。
医師は、これらの情報を踏まえて客観的に判断するため、診察時にはご自身の症状や仕事内容を正確に医師に伝えることが非常に重要です。診断書の内容が不明瞭だと、審査に時間がかかったり、不支給となったりするリスクが高まります。
3. 待期期間が完了していない場合
傷病手当金が支給されるには、「連続した3日間」の待期期間が完了していることが必須条件です。この待期期間は、病気やケガで仕事を休み始めた日から数えて、連続して3日間（土日祝日も含む）休んだ期間を指し、支給は4日目から始まります。
途中で1日でも出勤したり、給与が支払われる有給休暇を取得したりすると、待期期間はリセットされます。
待期期間の数え方のポイント
- 初日からのカウント：仕事を休み始めたその日から1日目としてカウントします。
- 連続していること：途中で出勤や有給休暇の取得があると、連続性が途切れ、待期期間はリセットされます。
- 土日祝日の扱い：待期期間は暦日でカウントします。
- 給与の支払い：待期期間の3日間で給与が支払われていても、連続した休業であれば待期期間は成立します。
| 状況 | 待期期間 | 支給開始日 |
|---|---|---|
| 月曜・火曜・水曜と連続して休んだ場合 | 月・火・水 | 木曜日から |
| 金曜・土曜・日曜と連続して休んだ場合 | 金・土・日 | 月曜日から |
| 月曜・火曜と休み、水曜出勤、木曜から再休業した場合 | リセットされ、再度連続3日間が必要 | （水曜出勤のため待期期間は満たされず） |
4. 給与が支払われている場合
傷病手当金は、休業による収入減を補填するための制度です。そのため、休業期間中に会社から給与が支払われている場合は、傷病手当金が「もらえないケース」に該当するか、支給額が調整されます。
給与額が傷病手当金の日額より少ない場合に限り、その差額が支給されます。給与額が傷病手当金の日額以上であれば、傷病手当金は支給されません。
有給休暇消化中の扱いは？
有給休暇を取得している期間は、通常の給与が支払われるため、傷病手当金は支給されません。有給休暇は、傷病手当金とは別に、労働者の権利として付与されるものです。
病気やケガで休業する際に有給休暇を使うか、傷病手当金を申請するかは、個々の状況によります。有給休暇を温存しておきたい場合は、待期期間の3日間を有給休暇で充当し、その後傷病手当金を申請するという流れも可能です。
パート・アルバイトの場合
パートやアルバイトでも、健康保険に加入している限り、傷病手当金の対象となります。しかし、健康保険の加入条件（週の所定労働時間・日数など）を満たしていない場合は、そもそも健康保険に加入できないため、傷病手当金も受け取れません。
支給額は、パート・アルバイトの収入に応じた標準報酬月額に基づいて計算されるため、正社員と比較して少なくなる傾向があります。
5. 公務員や健康保険組合に加入していない場合
傷病手当金は、健康保険法に基づく給付です。そのため、健康保険の被保険者でない場合は支給されません。
- 国民健康保険に加入している場合：国民健康保険には、原則として健康保険法に基づく傷病手当金の制度はありません。ただし、一部の市町村国保や国保組合では独自の制度を設けている場合があるので、ご自身の加入先に確認が必要です。
- 公務員の場合：公務員は共済組合に加入しており、健康保険の傷病手当金に相当する「病気休暇」や「休業手当」などの制度があります。詳細は所属する共済組合に確認してください。
- 健康保険の被保険者ではない場合：短時間労働者などで健康保険の加入条件を満たさず、国民健康保険にも加入していない場合は、傷病手当金は受け取れません。
6. 傷病手当金の支給期間・回数を超えた場合
傷病手当金には、支給を開始した日から通算して1年6ヶ月という支給期間の上限があります。この期間を超過すると、労務不能の状態が続いていても傷病手当金は支給されなくなります。
傷病手当金は2回目ももらえる？
- 同一の病気または関連する病気：一度復職して支給が止まっても、再び同じ病気で休業した場合、通算1年6ヶ月の範囲内であれば支給されます。
- 全く別の病気やケガ：新たな病気やケガで休業した場合は、改めて待期期間が設けられ、そこから新たな支給開始日として通算1年6ヶ月の期間が計算されます。
傷病手当金がもらえないケース｜精神疾患（うつ病・適応障害など）
精神疾患の場合、客観的な「労務不能」の判断が難しいことがあり、傷病手当金が「もらえないケース」に繋がりやすい傾向があります。
- 医師の診断の重要性：症状に波があることや、見た目での判断が難しいため、医師の診断書が非常に重要になります。診断書に「労務不能」であることが明確に記載されていないと、支給されない可能性があります。
- 症状の伝達：診察時に、具体的な症状（睡眠障害、倦怠感、集中力低下など）や、それが仕事にどう影響しているのかを医師に正確に伝え、労務不能の根拠を明確にしてもらうことが不可欠です。
- 部分的な復職：リハビリ出勤や軽作業が可能と判断された場合、それが「労務不能ではない」とみなされ、傷病手当金が減額・不支給となることもあります。
メンタル不調で休職する場合は、医師や会社との密な連携が特に重要となります。
傷病手当金がもらえないケース｜退職後
退職後でも、特定の条件を満たせば傷病手当金（継続給付）を受け取れる場合があります。しかし、これらの条件を満たしていない場合は、支給されません。
退職後の傷病手当金受給条件
- 退職日までに健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あること。
- 退職日に傷病手当金の支給を受けているか、または受ける条件を満たしていること。
- 退職日も労務不能であること。
これらの条件をすべて満たした場合のみ、退職後も健康保険の資格喪失日から通算して1年6ヶ月の範囲内で傷病手当金が支給されます。
傷病手当金がもらえないケース｜コロナ感染の場合
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に感染した場合の傷病手当金の扱いは、現在のところ、通常の病気やケガの場合と全く同じです。
一時的に国民健康保険加入者への特例措置がありましたが、現在は終了しています。そのため、健康保険の被保険者であれば、通常の傷病手当金の支給条件（業務外、労務不能、待期期間、無給）を満たせば支給対象となります。国民健康保険加入者は、原則として傷病手当金は支給されません。
傷病手当金がもらえないケース｜知恵袋での疑問
インターネットのQ&Aサイトなどでは、以下のような疑問が多く見られます。
A1: 傷病手当金の申請には、医師の意見書が必須です。会社が協力的でない場合でも、医師に正確な診断書を作成してもらい、健康保険組合に相談してください。場合によっては、健康保険組合が直接会社に確認することもあります。
A2: 傷病手当金は、原則として、支給を受けられるようになった日から2年以内に申請する必要があります。2年を過ぎると時効により請求できなくなります。
A3: 原則として、傷病手当金と雇用保険の基本手当（失業保険）は同時に受け取れません。両制度とも「就労できない状態」を前提としているため、どちらか一方の受給資格を満たす期間は、もう一方の受給資格は停止されます。
A4: 支給額は、一般的に「標準報酬月額÷30日×2/3」で計算されます。正確な金額は、ご自身の標準報酬月額を確認し、加入している健康保険組合にお問い合わせください。
傷病手当金がもらえないケースを避けるために
傷病手当金が「もらえないケース」に該当しないようにするためには、事前の準備と正確な情報把握が重要です。
申請前に確認すべきこと
- ご自身の加入している医療保険制度の確認：健康保険、国民健康保険、共済組合など、ご自身がどの制度に加入しているか確認しましょう。
- 医師との密なコミュニケーション：症状、仕事内容、労務不能である理由を正確に伝え、診断書に適切に記載してもらいましょう。
- 会社（人事・総務）との連携：休業開始日、給与の有無、申請書類の提出方法などを事前に確認しましょう。
- 申請書類の不備がないか確認：必要書類を漏れなく、正確に記入・添付しましょう。
- 待期期間の確認：休業開始日からの連続した3日間の待期期間が満たされているか確認しましょう。
支給条件のまとめ
| 条件 | 満たされない場合（もらえないケース） |
|---|---|
| 業務外の事由 | 業務上・通勤中の病気やケガ |
| 労務不能 | 医師が労務可能と判断した場合、または客観的な証明ができない場合 |
| 待期期間（連続3日） | 連続3日間の休業が成立しない場合（途中で出勤・有給休暇取得など） |
| 給与の不支給 | 休業期間中に傷病手当金の日額以上の給与が支払われている場合（有給休暇消化中も含む） |
| その他 | 国民健康保険加入者（原則）、公務員（共済組合制度）、支給期間超過、申請期間超過 |
Q&A：傷病手当金がもらえないケースについて
A: 退職後でも、退職日までに健康保険の被保険者期間が1年以上あり、退職日に傷病手当金を受給できる条件を満たしており、かつ退職日も労務不能であった場合に限り、継続給付として受け取れる可能性があります。詳細は加入していた健康保険組合にご確認ください。
A: 傷病手当金は「労務不能」であることが受給条件です。アルバイトをすると、それが「労務可能」と判断され、傷病手当金の支給が停止される可能性があります。原則として、休業中は療養に専念しましょう。
本記事で提供する情報は、一般的なものであり、個別の状況によって適用が異なる場合があります。傷病手当金の申請や受給に関しては、ご自身の加入している健康保険組合、または管轄の役所・労働基準監督署などの公的機関に直接お問い合わせいただくか、専門家（社会保険労務士など）にご相談ください。本記事の情報に基づいて行われた行為の結果については、一切責任を負いかねます。
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